2019.03.18 第二型糖尿病的藥物治療 美國糖尿病學會(ADA)糖尿病醫療
參照American Diabetes Association（ADA）Diabetes Care 2019 Jan; 42(Supplement 1): S90-S102.
大業診所腎臟專科林俊豪醫師
依據2018年美國糖尿病學會(American Diabetes Association, ADA)及歐洲糖尿病研究學會(European Association for the Study of Diabetes, EASD)的共識，美國糖尿病學會於2019年大幅修訂糖尿病醫療照護標準關於第二型糖尿病的藥物治療內容，納入考量病患的關鍵因素：
1.重要共病，例如動脈硬化性心血管疾病、慢性腎臟病和心臟衰竭
2.低血糖風險
3.藥物對體重的影響
4.副作用
5.費用
6.病患的偏好
起始治療
• 除非有禁忌症，否則新病患皆優先使用metformin，而且要長期持續使用，但是要監測維他命B12缺乏的問題。大部份的病患都需要同時調整生活習慣來對抗糖尿病。Metformin主要的副作用為腸胃不耐：包括腹脹、腹部不適、腹瀉等。嚴重腎功能不良的病患(eGFR<30mL/min/1.73m2)避免使用metformin。
• 不能使用metformin的病患，考量病患的關鍵因素，選用其它降血糖藥。
• 最初的HbA1c大於或等於目標值1.5%的患者（例如HbA1c目標是7%，而病患最初的HbA1c是8.5%以上），多數需要併用兩種降血糖藥才能達標。
• 胰島素的優點就是效果明顯，當病患出現異化作用(catabolism)的特徵：例如消瘦、高三酸甘油脂血症(hypertriglyceridemia)或酮酸血症(ketosis)，就要考慮加入胰島素。即使是剛被診斷為糖尿病或用藥的初期，只要血糖≧300mg/dl(16.7mmol/L)，或HbA1c≧10%(86mmol/mol)，或者有多尿、多渴等高血糖症狀，就應該啟動胰島素治療。等到糖中毒緩解，通常有機會減藥或改用口服藥。bHbHba1c
添加藥物
單獨使用最大劑量metformin三個月仍無法達標，考量病患的關鍵因素，儘快加入其它降血糖藥。
糖尿病患沒有動脈硬化性心血管疾病、慢性腎臟病或心臟衰竭，以下六種藥物擇一添加：
1.SU(sulfonylurea)
2.TZD(thiazolidinedione)
3.DPP-4抑制劑(dipeptidyl peptidase4 inhibitor)
4.SGLT-2抑制劑(sodium-glucose cotransporter2 inhibitor)
5.GLP-1接受體促效劑(glucagon-like peptide1 receptor agonist)
6.胰島素
• 選用DPP-4抑制劑、GLP-1接受體促效劑、SGLT-2抑制劑或TZD可減少低血糖的發生。
• 需要減重或避免體重增加的病人，選用GLP-1接受體促效劑或SGLT-2抑制劑。
• SU或TZD用於藥費為主要考慮因素的病患。合併動脈硬化性心血管疾病的第二型糖尿病人，優先選用SGLT-2抑制劑或GLP-1接受體促效劑，研究證實對心血管有益。
合併動脈硬化性心血管疾病的第二型糖尿病人，同時有高風險變成心臟衰竭或已經有心臟衰竭者，首選SGLT-2抑制劑。合併心臟衰竭的第二型糖尿病人，避免使用TZD。合併慢性腎臟病的第二型糖尿病人，優先選用SGLT-2抑制劑或GLP-1接受體促效劑，可降低腎臟病惡化的風險，並且減少心血管事件。腎功能太差的病患，不宜服用SGLT-2抑制劑，可改用GLP-1接受體促效劑。即使有價格昂貴和腸胃道副作用的缺點，GLP-1接受體促效劑的藥效不亞於胰島素，但比較不會低血糖與變胖。因此需要注射藥物加強降血糖的第二型糖尿病人，建議選用GLP-1接受體促效劑。依據病情每三到六個月評估調整處方。
科技日新月異，降血糖藥推陳出新，御醫束手無策的消渴症，因為胰島素的問世有了重大突破，最近的新藥對於糖尿病的併發症也有顯著的預防效果。慢性病沒有速效神藥，人生不能重來，切勿嘗試沒有根據的偏方秘技，久病成庸醫，延誤治療時機。